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中盆腔缺陷的手术治疗

发布时间:2015-11-06 15:08:08

中盆腔缺陷的手术治疗

  中盆腔缺陷以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、子宫直肠窝疝形成为特征,近年来在McCall后穹隆成形术的基础上形成的高位骶韧带悬吊术(high uterosacral ligament suspension, HUS)是手术方式之一。McCall后穹隆成形术于1957年第1次报道,其基本术式是经阴道在中线部位折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜,关闭子宫直肠窝,防止肠膨出。此后又经Mayo改良,在缝合骶韧带后,将阴道穹隆悬吊于其上。高位骶韧带悬吊术在此基础上技术、方法上有了多种变异和改良,其改良之处在于宫骶韧带缝合的部位、方式,是否同时缝合腹膜、关闭道格拉斯窝以及如何悬吊穹隆上。既往的研究结果显示,子宫骶韧带是经久坚牢的,即使在重度盆腔器官脱垂的患者仍然可以再利用,有些学者认为此手术操作实际上进行了筋膜重建,重建的筋膜起自阴道前壁,并和阴道后壁相连续,达到重建支持组织的目的,因此此术式不仅能够悬吊阴道,而且能够解除道格拉斯窝疝,可以有效放置肠膨出复发。文献荟萃分析(meta分析)证实对于恢复阴道顶端的支持,子宫骶韧带悬吊术是非常有效的术式,手术解剖学成功率可达98%。有文献报道110例患者经历此术式随访5.1年后的手术成功率约为85%,且94%的患者对当前性生活满意。一个202名患者的经阴道子宫骶韧带悬吊术的研究显示,手术满意率在89%。保留子宫的高位子宫骶韧带悬吊术旨在解剖复位、缓解症状的同时保留生育功能。

  一、 适应证与禁忌证

  1、适应证

  (1) 症状性中度以上子宫或阴道穹隆脱垂;

  (2) 子宫直肠窝疝。

  2、禁忌证:

  (1)宫骶韧带松弛薄弱者;

  (2)泌尿系炎症和生殖道炎症急性期;

  (3)合并内科疾患,其情况不允许手术者,如严重心脏病、活动性肺结核等。

  二、手术方法

  高位子宫骶韧带悬吊术可经开腹、腹腔镜或阴道途径来完成。“高位”是指在坐骨棘水平缝合高度缝合骶韧带,因此可将穹隆悬吊地更高和保留更深的阴道。具体手术方法如下:

  1. 切除子宫者 可采用经阴道、开腹、腹腔镜途径:

  对于子宫或穹隆脱垂,重要的手术步骤是悬吊、固定和修补阴道顶端,但无论将顶端悬吊于什么部位,重新建立前后阴道壁筋膜在顶端的连续性都至关重要,由此可防止以后的肠膨出。

  (1)若有子宫直肠窝疝,先予以处理,可采用经典的McCall后穹窿成形术法封闭子宫直肠陷凹来解决肠膨出,即由一侧宫骶韧带进针,用不可吸收缝线间隔1-50px连续缝合肠管前壁的浆膜层至对侧宫骶韧带,并留置缝线不打结。用0号延迟吸收缝线缝合1-2针,经阴道后壁陷凹下1/2处穿过阴道壁、腹膜及右侧宫骶韧带,缝合子宫直肠陷凹至左侧宫骶韧带。依次将上述不可吸收缝线打结,使阴道后壁提升至宫骶韧带高度。

  (2)每侧宫骶韧带对折缝合2~3针,并悬吊于坐骨棘水平;

  (3)拉近缝合耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜;

  (4)用不可吸收缝线将缝合之筋膜悬吊在子宫骶韧带上,从而悬吊脱垂之阴道,以恢复阴道的正常位置及功能。

  经阴道高位骶韧带悬吊术的方法分述如下:

  (1)患者取膀胱截石位,按阴道手术常规消毒。子宫及附件切除后,先行阴道前壁传统“桥式”修补或局部缺陷点修补术。

  (2)上提阴道残端,在腹腔内触摸及确认坐骨棘及其走行于子宫骶韧带上方1-125px的输尿管后,暴露从坐骨棘内后侧向骶骨方向走行的宫骶韧带。用600px长组织钳在后腹膜5点和7点平坐骨棘水平处钳夹双侧宫骶韧带残迹后向上、向尾侧反复牵拉、使其伸张,然后顺此残迹沿侧盆壁向骶骨方向清楚摸到一条明显增厚、纵向走行的结缔组织样韧带,此即宫骶韧带。同法钳夹对侧宫骶韧带。

  (3)再次触摸并确认钳尖周围50px组织内无输尿管后,长弯针持夹持小圆针,10号丝线于坐骨棘水平分3针连续缝合宫骶韧带及其间的直肠子宫反折腹膜,打结后缩短宫骶韧带。同法处理对侧。年轻、无明显肠膨出及直肠上段膨出者,采用宫骶韧带同侧自身折叠缝合达到缩短宫骶韧带的目的。宫骶韧带缝合打结后留线。

  (4)行膀胱镜检查,辨认膀胱三角区及两侧输尿管开口,见到喷尿及尿色无异常、确认双侧输尿管无损伤后,用宫骶韧带的留线缝合至阴道前、后壁残端的耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜,然后逐一打结,并常规缝合阴道残端。需行阴道后壁和会阴体修补者按常规进行。

  2. 保留子宫者 通常采用腹腔镜途径(图15-19):

  (1)探查双侧输尿管走行,于其内侧注射肾上腺素盐水,水分离输尿管与同侧宫骶韧带,切开腹膜,游离出发自宫颈后部全层宫骶韧带。

  (2)在坐骨棘水平,不可吸收缝线将宫骶韧带对折缝合2~3针,然后拉紧打结以缩短宫骶韧带,同法处理对侧;

  (3)用不可吸收缝线将宫骶韧带悬吊至宫颈周围环后侧;

  (4)同时修复其他盆底部位特异性缺陷。

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  图15-19 保留子宫的高位子宫骶韧带悬吊术

  三、手术效果

  既往的研究结果显示,子宫骶韧带是经久坚牢的,即使在重度盆腔器官脱垂的患者仍然可以再利用,这个观点也证实这些结构并没有薄弱而只是在特殊部位发生断裂。现在有些学者认为这个手术操作实际上也进行了筋膜重建,重建的筋膜起自阴道前壁,并和阴道后壁相连续,达到重建支持组织的目的,因此这个手术不仅能够悬吊阴道,而且能解除道格拉斯窝疝,可以有效防止肠膨出复发。

  高位子宫骶韧带悬吊手术的具体操作可以多种多样,有学者认为适当改变手术某些细节可纠正任何类型的不同程度的脱垂。与之相比,骶棘韧带固定术并不适合所有的脱垂,而更适合阴道后壁较大缺陷者。

  腹腔镜途径的优势在于输尿管和宫骶韧带的位置在经阴道手术中只能靠术者的触诊来判定,而在腹腔镜下就可以一目了然。

  这种手术方法到目前为止,文献报告数量有限,42个月的成功率在69%~91%之间,并发症为4.1%。一个202名患者的经阴道子宫骶韧带悬吊术的研究显示,手术效果满意率在89%,复发需再次手术率为5.5%。

  有项研究分析了16例经阴道和11例经腹腔镜高位子宫骶韧带悬吊手术的临床效果,结果经阴道手术组术后36个月治愈率为69%,而腹腔镜手术术后42个月的治愈率为91%。

  保留子宫的高位子宫骶韧带悬吊术旨在解剖复位、缓解症状的同时保留生育功能。其12个月的主观成功率为81%,客观成功率为79%,宫颈或子宫脱垂复发需再次手术率为16%。有文献报道经该手术后患者均能完成足月妊娠,以剖宫产结束分娩,术后无子宫脱垂复发。

  四 并发症及处理

  术中并发症有输尿管损伤、梗阻,文献报道在1.0%~10.9%,因骶韧带悬吊须达坐骨棘水平,输尿管损伤的机会增加,有学者认为术中应常规实行膀胱镜来检查输尿管通畅程度,若有可疑时应即刻注射5ml靛胭脂观察。也有学者认为在宫骶韧带缝合前,将盆腔边缘至宫颈水平的输尿管游离出来可以避免输尿管的扭曲梗阻。术中并发症也有肠缝合损伤的文献报道,约为0.5%。其他术中的并发症有骨盆侧壁血肿、盆腔脓肿等,都很少见。

  术后并发症包括有缝线侵蚀、括约肌功能不全、性交困难、臀部疼痛、肛提肌疼痛、阴道缩短,但都不会留下持久后遗症。

  手术中正确识别宫骶韧带,熟知输尿管与宫骶韧带的解剖关系,缝合前最好用纱垫挡开肠管,术中“水垫”分离宫骶韧带与输尿管之间组织增加安全性,减少输尿管扭曲、缝扎的并发症。

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